¿Cumples una dieta sin gluten sin saber si eres celíaco?

Hoy en día muchas personas realizan una dieta sin gluten sin saber si es celiaco o padece algún trastorno relacionado con el gluten o trigo por presentar síntomas digestivos. También debido a que existe una hipótesis de que el gluten desencadena ciertas enfermedades inflamatorias autoinmunes. Además hay una tendencia a un concepto de estilo de vida saludable sin gluten.

La enfermedad celíaca, es una entidad clínica en la cual se desencadena un proceso inflamatorio de origen autoinmune en la pared del intestino delgado al estar expuesto al gluten, una proteína presente en cereales como el trigo, la cebada y el centeno, en individuos genéticamente predispuestos y que conlleva a una alteración en la absorción intestinal de nutrientes. Está relacionado con otras enfermedades autoinmunes como el hipotiroidismo de Hashimoto, la Diabetes mellitus tipo 1, la psoriasis, entre otras pero no se ha demostrado que sea el desencadenante de estas enfermedades.

La prevalencia en Norteamérica y países de Europa es de alrededor del 1% a 2,4%, aunque pudiera ser más alta, ya que muchas personas siguen sin ser  diagnosticadas en la actualidad.

Hace dos o tres décadas, no era un diagnóstico habitual y se sospechaba en aquellos casos en la cual la enfermedad se manifestaba con la forma “clásica” con afectación principalmente en niños con síntomas de malabsorción intestinal dado por diarreas, dolor abdominal, poca ganancia de peso y estatura.  Sin embargo, actualmente son cada vez más los adultos a quienes se le diagnostica esta enfermedad sin que se reconozca un familiar de primer grado que la padezca, no precisamente con los síntomas típicos que se describen en la infancia. Mas bien suelen ser síntomas gastrointestinales inespecíficos como la hinchazón, estreñimiento, diarrea, eructos, flatulencia, acidez o digestiones pesadas asociados o no a manifestaciones generales como molestias articulares,  osteopenia u osteoporosis, insomnio, ansiedad, depresión, lesiones cutáneas, aftas orales, dolores de cabeza o musculares, cansancio, caída del cabello, anemia; entre otros.

La tendencia actual del individuo que presenta síntomas digestivos que coinciden con muchas patologías digestivas, es iniciar una dieta sin gluten (DSG) por recomendación de un amigo, un familiar, del vecino, un influencer, del osteópata u homeópata, etc.  

El diagnóstico de celiaquía se complica al iniciar la dieta sin gluten. ¿Te ocurre? ¿Has iniciado dieta sin tener claro que sea enfermedad celíaca o Sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)?.

Es importante saber qué previo al inicio de la dieta se debe determinar marcadores en sangre, los anticuerpos. Existen varios, pero solicitamos de rutina uno de los más sensibles, los IgA Anti-transglutaminasa tisular, acompañado de la determinación de los valores de IgA en sangre. Si estos son positivos o si hay una alta sospecha a pesar de ser negativos, se debe realizar una endoscopia digestiva alta para detectar cambios inflamatorios en la pared  intestinal por medio de biopsias duodenales, tanto en bulbo como en duodeno distal y realizar el estudio inmunohistoquímico. Estas pruebas se llegan a normalizar con la dieta sin gluten.

Hoy en día, existe una prueba especial llamada linfograma intestinal; en la cual por medio de citometría de flujo realizada en muestra de biopsia intestinal, se observa el comportamiento de los linfocitos intraepiteliales, estos expresan CD3 y TCR gamma delta en la Enfermedad celíaca y no en la SGNC; por lo tanto este estudio permite descartar celiaquía en personas que han iniciado previamente una dieta exenta de gluten.

Los síntomas de la Sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), tanto intestinales como extraintestinales, son similares a la enfermedad celíaca. Se ha evidenciado que existe una respuesta inmune innata en el epitelio intestinal, que se produce con la exposición a las proteínas de trigo, a inhibidores de la amilasa/tripsina (AIT) presentes en el trigo, también a carbohidratos (tipo FODMAP específicamente fructanos) y levaduras. El diagnóstico se realiza cuando se descarta celiaquía y el paciente mejora con la dieta sin gluten.

¿Qué pasos a seguir podemos seguir si se sospecha celiaquía a pesar de haber iniciado la dieta sin gluten?.

  • Podemos plantear en primer lugar un test de provocación con reintroducción del gluten en la dieta y esperar 4 semanas para realizar prueba de anticuerpos y/o endoscopia digestiva. En muchas ocasiones el paciente no está de acuerdo sobretodo si ha experimentado mejoría con la dieta.
  • Endoscopia digestiva con biopsias duodenales y realizar linfograma intestinal es una excelente herramienta, con el inconveniente de que todavía no está disponible en las mayoría de centros de salud.
  • Ante la duda siempre contaremos con la realización del estudio genético. Es importante recordar que la prueba genética, no es diagnóstica sino complementaria y/o confirmatoria ya que hasta el 30% de la población pueden presentar los genes implicados HLA-DQ2 o DQ8 en la enfermedad celíaca y no ser celíacos. Si están presentes se toman en cuenta los antecedentes familiares y/o la presencia de otras enfermedades autoinmunes asociadas.

Y te preguntarás ¿Porque es importante diferenciar ambas entidades si el tratamiento es similar?. Esto es debido a que las complicaciones y el seguimiento a largo plazo son diferentes. En la SGNC, no hay un tiempo estipulado de tratamiento y se puede probar tolerancia al gluten después de pasado un tiempo de 6 a 12 meses (no bien establecido) si la persona está asintomática.

En el celíaco, es fundamental descartar complicaciones como lesiones neoplásicas intestinales, osteopenia y osteoporosis. La vigilancia se realizará durante toda su vida, se debe realizar el cribado a otros miembros de la familia y la dieta será estricta y de por vida. 

Por lo tanto, el reconocimiento médico especializado es imprescindible.

Fuentes: 

The New Epidemiology of Celiac Disease, July 2014 – Volume 59 – Issue – p S7–S. 

The Oslo definitions for coeliac disease and related terms,  Gut. 2013 Jan;62(1):43-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22345659

Fibra dietética y sus beneficios

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Al hablar de fibra dietética  nos referimos  a  sustancias que se encuentran en alimentos comestibles  de origen vegetal formadas principalmente por hidratos de carbono y derivados que son resistentes a la digestión en el intestino delgado pero que una vez  llegado al colon son   hidrolizadas y fermentadas por la flora intestinal.  De acuerdo a esta característica se diferencian en  dos grandes  grupos:

  1. Fibra insoluble de escasa fermentación y no viscosa, constituida por  lignina y polisacáridos no almidón como celulosa y hemicelulosa,  que retienen poca agua y aportan volumen a las heces, permiten que sean más suaves y se movilicen mejor a través del colon; a pesar de que no se consideran laxantes, aceleran el tránsito intestinal, de esta manera ayudan a disminuir la concentración y el tiempo de contacto de potenciales carcinogénicos con la  mucosa del colon.  Se recomienda en caso de estreñimiento y problemas de hemorroides. 

 2. Fibra soluble de  mayor fermentación y viscosidad,   constituid  por polisacáridos no almidón como mucílagos, gomas y pectinas;  almidón resistente,  inulina,  oligosacáridos  como fructooligosacáridos (FOSs)  y galactooligosacáridos (GOSs) y disacáridos. Los efectos derivados de la viscosidad de la fibra son  responsables de sus acciones sobre el metabolismo lipídico e hidrocarbonado y en parte al potencial anticarcinogénico. 

Las propiedades conocidas de la fibra son:

  • Al  atrapar  agua en el intestino producen una especie de gel, cuya  viscosidad  envuelve a los nutrientes  logrando  retardar la absorción de glucosa, aminoácidos y lípidos.  Esto representa un  papel importante en la modulación de la respuesta glicémica, reduce el riesgo de de desarrollar diabetes y ayudan a controlar  los niveles de azúcar en sangre en personas diabéticas tipo 1 y 2.
  • Se unen a los ácidos biliares que intervienen en la absorción de las grasas  por lo que disminuye los niveles de colesterol malo y reduce el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria e infarto, de un 40 a 50% comparado con los que consumen poca fibra en la dieta. 
  • Aumentan la sensación de saciedad por el enlentecimiento del vaciamiento gástrico por la fibra soluble lo que ayuda al control del peso.
    El  proceso de fermentación por las bacterias intestinales genera productos  como ácidos grasos de cadena corta (AGCC)  y gases: hidrógeno, dióxido de carbono y metano que junto a la fibra misma presentan un efecto prebiótico: Es decir promueven el crecimiento selectivo con cambios en la composición y actividad de las bacterias   que conforman la microbiota intestinal, cuyo equilibrio es relevante en la regulación de nuestro sistema inmunológico.
  • Liberan ácido láctico que disminuye el PH colonico.
  • Presentan un  efecto antiinflamatorio y bactericida evitando la proliferación e invasión por gérmenes patógenos.
  • Contribuyen a eliminar el amonio tóxico y pueden incluso producir vitaminas del grupo B.
  • Los AGCC son absorbidos en más del 90% por el colonocito, junto a la absorción de agua y sodio y participan en la fisiología del colon:  Son  fuente de energía para las células del colon principalmente el butirato; Estimulan la producción de moco, absorción de iones y producción de bicarbonato; Poseen efecto antiinflamatorio al disminuir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben  la proliferación de células del colon relacionadas con el origen  de lesiones cancerígenas por lo tanto disminuye el riesgo de CCR.


¿Cuánta fibra necesitas?
La cantidad recomendada de fibra es de 20 a 35 gramos por día. Puedes leer el etiquetado de los alimentos,  en el que te indican la cantidad de fibra por ración. Además la fibra está presente en muchos alimentos sin procesar como frutas, vegetales, tubérculos  y legumbres. 

Debes evitar el exceso de fibra principalmente fermentable por el riesgo a sentirte distendido y lleno de gases, o si padeces del síndrome de intestino irritable.  Si no estás acostumbrado a consumir alimentos con fibra lo mejor es iniciar con poca cantidad e ir aumentando progresivamente la cantidad probando  tolerancia. Un exceso de fibra también es contraproducente ya que puede disminuir la absorción de minerales como hierro, calcio, cobre y zinc.

¿Padeces de estreñimiento? Estas serían las recomendaciones en cuanto al consumo de fibra:
¡Desayuna bien!  Olvídate solo del bocadillo o el sandwich y café,  el desayuno es una comida que puede contener alimentos con una gran fuente de fibra, como son los cereales integrales y  frutas que ayudan a combatir el estreñimiento como la ciruela, kiwi y naranja.

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Si sufres de estreñimiento y eres de lo que no te gusta mucho las frutas o vegetales, añade suplementos naturales a tu dieta como el salvado de trigo  una o dos cucharadas (una cucharada puede contener 1.6g de fibra), siempre tomando mucha agua al día (aproximadamente 2.5 litros diarios).

También dispones de suplementos comerciales a base de psyllium, metilcelulosa,  y dextrina del trigo pero la mayoría  de estos son a base de fibra soluble por lo que debes iniciar con cantidades muy pequeñas y aumentar gradualmente hasta que tu ritmo deposicional se regularice con heces suaves, ya que si inicias tomando grandes cantidades puedes presentar molestias abdominales e hinchazón por gases.

Algunos alimentos con fibra insoluble: Trigo entero o salvado de trigo, cereales integrales, vegetales de hoja verde oscura, apio o céleri, zanahoria, espárragos,  pimientos, patatas.

Alimentos con fibra soluble: Frutas como manzanas, aguacate, calabaza, plátano, frambuesas y otras frutas cítricas; avena, cebada, legumbres.

Algunos Alimentos con fibra de poca fermentación  recomendados para los que tienen problemas de hinchazón, gases o síndrome de intestino irritable: Semillas de líno, chía, quinoa, arroz integral, lentejas, almendras, avellanas, cacahuetes, brócoli, berenjenas, judías verdes, zanahoria, col rizada, espinacas,  zanahorias, plátano, fresas, arándanos, fresas y frambuesas.

Y conociendo todos los beneficios de la fibra ¿a qué esperas para iniciar una dieta alta en fibra?

Fuentes:

Jane Muir. An Overview of Fiber and Fiber Supplements for Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019 Jul; 15(7): 387–389.

Jensen MK, Koh-Banerjee P, Hu FB, et al. Intakes of whole grains, bran, and germ and the risk risk of coronary heart disease in men. Am J Clin Nutr 2004; 80:1492. 


 E. Escudero Álvarez y P. González Sánchez. La fibra dietética.  Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 61-72 

Consumo de alcohol y daño hepático

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Durante la primera visita médica siempre pregunto al paciente ¿Bebe usted alcohol? Y en más de una ocasión han respondido fehacientemente: ¡No! solo una o dos cervezas al día o vino con las comidas. Me parece increíble que muchas personas creen que la cerveza o el vino no son bebidas alcohólicas o que presentan cantidades ínfimas sin ninguna importancia para nuestra salud. Pues ¡Sí señores, la cerveza y el vino también cuentan!No hay un límite bien definido para el consumo de alcohol. 

En un estudio metaanálisis realizado en el 2010, demuestra que el riesgo de mortalidad por cirrosis hepática, aumenta con el consumo por encima de los 12-24g de etanol por día.  El límite  es muy bajo y por tanto siempre es mejor no consumir bebidas alcohólicas. No obstante, la pirámide de alimentación española  recomienda el consumo  responsable, ocasional y moderado. ¿Pero cuánto es moderado? Según la OMS el riesgo de consecuencias perjudiciales para la salud es  bajo si el consumo es  menor de dos unidades de bebida estándar de alcohol  diario en mujeres o tres en hombres. Una unidad estándar en Europa es aproximadamente 10g de alcohol esto es equivalente a una copa de 100-125ml de vino, una cerveza mediana (un quinto o caña de 200-250ml) o una medida de otras bebidas  de mayor graduación por ejemplo una copa de jerez o vermút de 60ml, medio whisky de 35ml o un carajillo de 25ml. En el siguiente cuadro os dejo una guía de unidades estándar de alcohol.

            Fuente: Fundación de Ayuda contra la drogadicción

El consumo diario de alcohol no solo aumenta el riesgo de enfermedad hepática: hepatitis alcohólica o cirrosis hepática con sus complicaciones, también presenta riesgo de  ocasionar una gran variedad de procesos inflamatorios y degenerativos que afecta todos los órganos como lo son:

  • Gastritis.
  • Pancreatitis aguda y crónica.
  • Cánceres de boca, faringe, esófago, hígado, páncreas, mama, entro otros.
  • Alteración de la absorción de vitaminas, grasas e hidratos de carbonos, anorexia y desnutrición.
  • Afectación cardiaca: Miocardiopatía, enfermedad coronaria, arritmias cardíacas.
  • Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica
  • Afectación neurológica tanto del sistema nervioso central como del sistema nervioso periférico, demencia alcohólica asociado a déficit cognitivo, epilepsia, Polineuropatía  y Disautonomía alcohólica que se caracterizan por pérdida de fuerza muscular distal, parestesias (calambres, hormigueos) y dolor en ambas extremidades inferiores  principalmente puede sospecharse por los hábitos del paciente y si sufre algún tipo de síntoma predominantemente en la noche: diarreas nocturnas (que no puede controlar), hipotensión ortostática, palpitaciones, sudoración, descontrol de esfínteres, etc.
  • Afectación psiquiátrica con trastornos de ansiedad-depresión, de personalidad,  adaptación y esquizofrenia.
  • Disminución de la fertilidad en hombres y mujeres.
  • Durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro y de síndrome alcohólico fetal, caracterizado por defectos en el crecimiento y desarrollo (microcefalia, dismorfia facial, malformaciones cerebrales, cardiovasculares y genitourinario, etc.)

Por tanto concluyo diciendo que es difícil ser abstemio cuando consumir   bebidas alcohólicas es una costumbre arraigada socialmente; sin embargo, hacerlo con prudencia y solo en ocasiones es ser responsable y cuidadoso  de nuestra salud. Es mejor prevenir que lamentar.

Fuentes:

Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010;29:437–445.

https://www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol_atencion_primaria.pdf